Владимир Пугач

Сайт психолога Владимира Пýгача

Наша миссия — одарённые и особо одарённые дети.

Наша специализация — коррекция нарушений внимания, чтения и письма.

Дети с ADHD в США

Если в России синдром дефицита внимания большинством учёных считается вариантом незрелости головного мозга и успешно поддаётся психологической коррекции, то в США СДВ считается болезнью и лечится медикаментозно. Диагноз ставит только врач-психиатр и обычно назначает психостимуляторы типа риталин, страттера и другие. По данным Американской Психиатрической Ассоциации (APA) от 3 до 5% детей школьного возраста в США (это 3,5 млн. детей) страдает так называемым ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) синдромом.

Синонимы: «минимальная мозговая дисфункция» (Minimal Brain Dysfunction) или «минимальное повреждение мозга» (Minimal Brain Damage) или «гиперкинез» (Hyperkinesis) или «гиперкинетическая реакция детства» (The Hyperkinetic Reaction of Childhood).

Основные признаки ADHD синдрома:

  • Импульсивность;
  • Забывчивость;
  • Постоянное чувство надвигающейся катастрофы;
  • Склонность терпеть неудачу;
  • Неспособность выполнить поставленную задачу;
  • Непредсказуемость;
  • Капризность.

 

При возникновении ADHD синдрома ребенок сталкивается со следующими проблемами:

  • трудностями в учебе;
  • снижением чувства собственной значимости (самооценки);
  • социальными проблемами;
  • семейными проблемами;
  • выраженными длительными отрицательными поведенческими эффектами.

 

Все эти факторы порождают разнообразные неврологические, психические и эмоциональные проблемы у такого ребенка, во многом определяя его поведение в семье и в обществе.

Формальный диагноз ADHD синдрома ставится по следующим признакам:

  • гиперактивность ребенка;
  • нарушение его внимания;
  • проблемы его контактов с окружающими.
  •  

    Диагностические критерии выявления ADHD синдрома

    Критерий А — (1) или (2):

    • Наличие шесть (или более) симптомов нарушения внимания, существующих, по крайней мере, в течение 6 месяцев, и вызывающих дезадаптацию к окружающей среде, а также нарушение последовательного развития ребенка: периодическая неспособность сосредотачиваться на деталях при необходимости тщательного выполнения каких-либо заданий в школе, на внешкольных занятиях или где либо в другом месте;
    • частая неспособность поддерживать внимание при решении поставленных задач в различных жизненных (в т.ч. игровых ситуациях);
    • при разговоре возникающие трудности перечисления называемых предметов;
    • частая неспособность следовать поставленным инструкциям, их непонимание; невозможность эффективно в кратчайший срок завершить домашнюю работу, выполнить какие-либо рутинные смысловые действия;
    • частая неспособность сосредоточиться при решении конкретных задач, а также при выполнении различных видов деятельности, требующих внимания;
    • частое нежелание или противодействие при решении задач, требующих психического (умственного) усилия (например, школьная или домашняя работа);
    • частая потеря личных вещей (таких как игрушки, школьные учебники, дневники, ручки, карандаши и т.д.), необходимых для повседневной жизни;
    • легко рассеивающее внимание на внешние (порой даже незначительные) стимулы;
    • частая забывчивость в повседневной жизни.

     

    Наличие шесть (или более) симптомов гиперактивности и импульсивности, которые существуют, по крайней мере, в течение 6 месяцев, вызывающих дезадаптацию к окружающей среде и нарушение последовательного развития ребенка:

    • Гиперактивность
      • частые беспокойные движения рук и ног или «ёрзанье» на стуле;
      • частая неусидчивость в классной комнате или в других ситуациях, требующих концентрации внимания ребенка;
      • частое беспричинное бегание вокруг предметов или залезание на них (у подростков и взрослых это может проявиться в различных субъективных чувствах или в неугомонности);
      • частая невозможность осуществить последовательные игровые действия (особенно при «сложных» играх) или полноценно проводить досуг;
      • частая речь скороговоркой.
    • Импульсивность
      • часто начало ответа на вопросы по времени опережают сроки окончания заданного вопроса;
      • частая неспособность терпеливо ждать;
      • частое прерывание или перебивание других (в беседе или в играх).

    Критерий B: Некоторые из перечисленных ADHD симптомов должны появиться до 7-летнего возраста;

    Критерий С: Некоторые из этих симптомов должны регистрироваться в не менее чем в двух местах, где находится ребенок:

    • Например, в школе и дома;
    • или вне школы и дома;
    • или в школе и вне школы.

     

    Критерий D: Должно быть четкое доказательство фактов нарушений поведения ребенка в социальной, образовательной и/или внешкольной деятельности;

    Критерий E: перечисленные признаки не должны быть симптомами каких-либо неврологических и психических заболеваний, поскольку около 50% детей с ADHD синдромом в США проходит под «маской» психической патологии.

     

    Диагностика ADHD синдрома.

    Она строится порой на субъективных принципах тестирования больного. Согласно The Diagnostic Statistical Manual (1997), разработано 6 пунктов (ступеней) в диагностике ADHD синдрома:

    1. Беседа с родителями. При этом выясняются наличие данной проблемы, история развития ребенка, исторические сведения о членах семьи;
    2. Беседа с ребенком. Выясняются отношение его к родителям, близким людям, а также к школе и окружающим его людям;
    3. С помощью специальных «поведенческих» шкал (behavior-rating scales) окончательно объективизируется функциональное состояние ребенка дома и в школе;
    4. Получение объективных данных из школы, где учится ребенок. Эти данные включают в себя результаты тестовых контролей, успеваемости и другую важную информацию;
    5. Психологическое тестирование на IQ (коэффициент интеллекта), а также оценка на способность к обучению (Learning Disability) ребенка;
    6. Физикальный и/или неврологический осмотр пациента. Для ADHD синдрома характерны следующие симптомы: депрессивное состояние, беспричинное чувство страха, нарушение сна, агрессивность и расстройства поведения, асоциальные поступки, а также злоупотребление наркотиками и алкоголем. Совокупность этих симптомов и их выраженность весьма разнообразны. Клинические исследования показывают, что у детей с ADHD синдромом злоупотребление наркотиками встречается закономерно чаще, по сравнению с общей популяцией детей. У наркоманов более чем в 70% случаев выявляется ADHD синдром (Wilens, в печати).

     

    Перечисленными признаками, естественно, не ограничивается постановка диагноза ADHD синдрома. Другие специалисты-медики, такие как психиатры, педиатры, а также невропатологи должны участвовать в уточнении данного диагноза. Посильную помощь в постановке диагноза могут объективно оказать родители, учителя, психологи и другие специалисты, имеющие опыт работы с детьми.

    Результаты американских исследователей показывают, что приблизительно у 30% всех детей имеются признаки нарушения внимание и гиперактивность. При этом ADHD синдромом у 30 — 70% детей трансформируется в аналогичную патологию при их взрослении. ADHD «пересекает» все социо-экономические, культурные и расовые границы.

    Причинные факторы возникновения ADHD синдрома весьма разнообразны. Дискутируются нейробиологическая, генетическая, нутритивная теории, обсуждаются роль факторов окружающей среды, нейро-эндокринных нарушений в происхождении этой патологии.

    Таким образом, как считают американские ученые, проблема ADHD синдрома у детей является глобальной проблемой современности, поскольку касается всех наций, всех народностей нашей планеты.

    Какие же способы лечения ADHD синдрома у детей предлагает нам зарубежные ученые-медики? Как признают все исследователи (и это неоспоримо), лечение должно быть комплексным. В списке методов лечения на первом месте стоит медикаментозная терапия. За ней следуют (по порядку) психотерапевтическая коррекция поведения, нутритивная и диетотерапия, EEG Biofeedback терапия, фитотерапия, гомеопатия и др. хорошо зарекомендовавшие себя способы лечения.

    В связи с приоритетностью методов терапии необходимо особо остановиться на медикаментозных способах коррекции ADHD синдрома у детей.

    Имеется несколько уровней медикаментозной терапевтической помощи детям с ADHD синдромом.

    Первый уровень — применение психостимуляторов. Из них наиболее популярным является препарат под названием Ritalin (Methylphenidate HCL). Клинические наблюдения показывают, что Ritalin улучшает неврологическую и психическую симптоматику в 70% случаев, одновременно нормализуя кровообращение в сосудах головного мозга. При детальном изучении его биологических свойств обнаруживается, что Ritalin относится к тому же классу соединений, что и кокаин (?!). Другими словами — это кокаиноподобное вещество. Механизм действия этого препарата до конца не изучен, однако можно, в некоторой степени, объяснить его «лечебный» эффект. Ведь наркотики, в том числе и героин также могут «устранять» чувство депрессии, при этом человек становится более спокойным и уравновешенным. Известно, что, наркотики  — «лекарства от тысячи болезней». Может быть некоторые подростки с ADHD синдромом подсознательно чувствуют, что именно наркотики (в частности, героин) могут им помочь избавиться от угнетающей их жизнь симптоматики, помочь им стать бодрее, жизнерадостнее, инициативнее, оптимистичнее. Отсюда понятно, почему Ritalin им также помогает. В то же время медики предупреждают, что длительное применение этого препарата нежелательно, поскольку он обладает рядом побочных эффектов: замедляет рост детей, может сам по себе вызвать ряд психических (например бессонницу, раздражительность, плаксивость) и поведенческих отклонений (?), снижать порог судорожной готовности, усилить негативные эффекты антидепрессантов, антикоагулянтов, антиконвульсантов при их совместном применении. При назначении препарата Ritalin необходимо тщательно подбирать дозу при обязательном постоянном мониторинге психического и неврологического статуса пациента. У этого препарата масса других побочных эффектов. При его применении наблюдаются кожные высыпания, лихорадочные реакции, артралгия, потеря аппетита, тошнота, головокружение, головные боли, появляется общая слабость, недомогание и др. Все эти отрицательные эффекты ставят под сомнение применение препарата Ritalin для лечения ADHD синдрома и не только...

    Не выдерживает критику применение вместо препарата Ritalin для лечения ADHD синдрома наркотических психостимуляторов — амфетаминов. В этом списке:

    • Dextroamphetamine saccharate/Dextroamphetamine sulfate (Dexedrine);
    • Adderall (смесь Amphetamine и Dextroamphetamine);
    • Methamphetamine HCL (Desoxyn)
    • и другие менее известные, а значит и менее изученные лекарственные препараты с аналогичными психостимулирующими свойствами.

     

    Помимо того, что каждый из синтетических психостимуляторов обладает наркотическим эффектом, известно, что при их отмене после длительного применения возникает типичный абстинентный синдром, который трудно поддается коррекции известными фармакологическими препаратами. Кроме того, синтетические психостимуляторы обладают выраженными побочными эффектами, отрицательно воздействуя практически на все органы и системы человека; особенно чувствительны к ним ткани растущего организма, т.е. детей. Основные из них: нарушение роста и развития ребенка, различные психические расстройства (изменения поведенческих реакций, раздражительность, головокружение, нарушение сна, эйфория, дискинезия, дисфория, тремор конечностей, периодические головные боли), нарушения функции желудочно-кишечного тракта (неустойчивость стула, тошнота, потеря аппетита), аллергические высыпания, а также эндокринопатии (крайняя степень таких нарушений — импотенция). Врачи в то же время предупреждают, что применение амфетаминов чревато их злоупотреблением, однако продолжают назначать эти «легализированные» наркотики. Более того, амфетамины не совместимы со многими применяемыми для тех же целей лекарственными препаратами: трициклическими антидепрессантами, ингибиторами моноаминоксидазы, антигипертензивными и антигистаминными препаратами, нейролептиками, транквилизаторами, седативно-снотворными средствами, поскольку амфетамины либо усиливают, либо угнетают фармакологические эффекты названных препаратов, создавая абсолютную неуправляемость терапевтической ситуацией при лечении ADHD синдрома.

    Второй уровень терапии при ADHD — это применение антидепрессантов. Причем их используют лишь в тех случаях, когда применение психостимуляторов (вспомним же список их) оказалось (!) не эффективным. Получается интересная и, на мой взгляд, очень странная картина. Вначале врач приписывает перечисленные нами психостимуляторы с их выраженным наркотическим и другими побочными эффектами. После того, как врач «перепробовал» все эти «терапевтические» средства и неминуемо «подсадил» такого маленького пациента, он продолжает лечить ребенка лекарственными препаратами, применяемыми для лечения абстинентного синдрома при наркомании (странно все это!).

    Вот список применяемых антидепрессантов для лечения ADHD синдрома у детей:

    • Imipramine HCL (Tofranil, Janimine)
    • Desipramine HCL (Norpramine, Pertofrane)
    • Amitrtriptyline (Elavil)
    • Nortriptyline (Pamelor)
    • Bupropion HCL (Wellbutrin)
    • Sertraline HCL (Zoloft)
    • Paroxetine HCL (Paxil)
    • Fluoxetine HCL (Prozac)

     

    Побочные эффекты антидепрессантов хорошо известны нашим врачам, поэтому у меня нет смысла их описывать. О них можно узнать в многочисленных фармакологических справочниках, издаваемых у нас в России. Хочется только отметить, что длительное применение антидепрессантов любой фармакологической группы вызывает психотропный эффект «привыкания», а после их отмены развивается стойкий абстинентный синдром, который требует своевременной и эффективной коррекции другими лекарственными препаратами. Создается своеобразный «порочный фармакологический круг», и как выйти из него — неизвестно (по крайней мере я не знаю).

    Побочные эффекты, возникающие при применении антидепрессантов у детей с ADHD синдромом следующие: нарушение сна (ведь надо же бороться с инсомнией у таких детей!), периодические головные боли, гиперактивность (вот это да!), различные аллергические реакции на коже и т.д.

    Несколько автономно в перечне препаратов для лечения ADHD синдрома стоит Clonidine (син. «Клофелин"). Кстати, этот препарат широко используют для лечения острого абстинентного синдрома при опийной наркомании и алкоголизма. Длительное его применение не рекомендуют, поскольку он обладает выраженным гипотензивным эффектом, а при неустойчивом сосудистом тонусе (что нередко наблюдается у детей) использование клофелина без тщательно подобранных доз и мониторинга может вызвать выраженные сосудистые реакции вплоть до коллапса.

    Клофелин для лечения ADHD синдрома называют «альтернативным» к психостимуляторам препаратом (??). В то же время авторы отмечают, что применение клофелина в сочетании с синтетическими психостимуляторами (в частности с препаратом Rutalin) может даже привести к внезапной смерти (!) детей. Другие побочные эффекты этого препарата: депрессия дыхательного центра и апноэ при передозировке; синусовая брадикардия, миоз, гипотермия.

    Описываются и другие медикаментозные препараты, применяемые для лечения ADHD синдрома у детей.

    Вот они:

    • Carbamazepine (Tegretol);
    • Clomipramine; HCL (Anafranil);
    • Guanfacine HCL (Tenex);
    • Lithium Carbonate (Eskalith, Lithobisd, Lithonate, etc.);
    • Molindone HCL (Moban);
    • Propanolol HCL (Inderal);
    • Thioridazine HCL (Mellaril);
    • Trazodone HCL (Desyrel).

     

    При этом все эти препараты, как правило, используются в сочетании с психостимуляторами, обладающими вышеуказанными побочными эффектами. Большинство из этих лекарств сами по себе обладают токсическими эффектами, преимущественно воздействуя на функции развивающегося головного мозга, печень, почки и эндокринные органы.

    Завершая эту часть обзора медикаментозных методов коррекции ADHD cиндрома необходимо подчеркнуть, что практически все без исключения лекарственные препараты, применяемые для этой цели имеют выраженные побочные эффекты. В первую очередь это касается тех препаратов, которые обладают наркотическим эффектом и эффектами отрицательного воздействия на функции растущего головного мозга, призванного формировать и совершенствовать множество психических и неврологических процессов взрослеющего человека. Такая терапия безусловно создает своеобразный «наркотический фон», на который в последствии без особого труда может «наслоится» применение нелегальных наркотиков (таких как кокаин, героин, морфин и др.). Об этом свидетельствует очень большой литературный материал, доказывающий истинность моих слов.

    Отсюда возникает все возрастающая озабоченность зарубежных ученых такими результатами медикаментозного лечения ADHD синдрома, что стимулирует поиск безопасных для организма способов коррекции этой патологии головного мозга у детей. При этом описываются различные способы немедикаментозной коррекции ADHD (перечень методов см. выше). Однако авторы постоянно подчеркивают, что наиболее эффективными методами лечения были бы медикаментозные препараты, но лишь те, которые не обладают видимыми побочными эффектами на развивающийся головной мозг.

    Один из таких препаратов создан Казанскими химиками. Он отвечает всем требованиям эффективности и в то же время безопасности применения. Впервые упоминается в зарубежной научной информации (http://www.healing-arts.org) как возможное лекарственное средство для лечения ADHD синдрома.

    Это лекарственное вещество называется Димефосфон. Данный препарат обладает уникальными свойствами корригировать нарушенное кровообращение и метаболизм головного мозга при мозговых сосудистых расстройствах. Димефосфон утвержден Фармакологическим комитетом МЗ РФ и внедрен в широкую клиническую практику. Проф. В. Г. Малышев стоял у истоков экспериментального, а затем клинического изучения этого препарата как вазоактивного нейротропного средства. Им была защищена докторская диссертация (в 1991 г), где описываются корригирующие свойства Димефосфона при экспериментальной ишемии вертебро-базилярного бассейна, вызванной дозированной травмой позвоночных артерий. Автором эти эффекты были установлены еще тогда, когда Димефосфон не был утвержден Фармкомитетом МЗ РФ как лекарственный препарат по этим показаниям и поэтому публикации об обнаруженных вазо- и нейротропных эффектах в открытой печати были запрещены (по патентным соображениям). Часть материала, касающегося нейротропных эффектов Димефосфона так и не опубликована, однако эти экспериментальные данные послужили основой для дальнейших разработок. Так, в настоящее время разработан способ активации димефосфона (ноу хау). При этом не изменяется химическая формула препарата и в то же время появляются (или в несколько раз усиливаются?!) свойства его положительно влиять на эндогенную опиоидную систему головного мозга. Этот факт экспериментально подтвержден методом двойного слепого опыта, а в качестве контрольного препарата был использован Димефосфон, который предварительно не активизировался. В настоящее время активизированный Димефосфон (АД) применяется в сочетании с двумя другими препаратами (ноу хау), которые потенциируют психотропные эффекты АД. Эти два препарата также разрешены Фармкомитетом МЗ РФ, и не могут быть препятствием для применения их в комплексе с АД. Более того, все эти три лекарственных препарата при их совместном применении не оказывают видимых побочных эффектов, как на головной мозг, так и на другие органы и системы организма. Исследования показали, что сочетанное применение этих препаратов способствует нормализации психоэмоциональной сферы человека при ее нарушении. Так, в условиях развития абстинентного синдрома при героиновой наркомании уже в первые сутки лечения наблюдается исчезновение бессонницы, депрессии, дисфории, улучшается аппетит. При этом у больных возникает эмоциональный комфорт, улучшается память, исчезает общая слабость. В ходе лечения признаки раздражительности постепенно сглаживаются и полностью исчезают в течение последующих 2-3 месяцев курсового применения препаратов.

    Эти лекарственные препараты сформировали «ядро» медикаментозной части программы «CIKLAMEN"R, которая может быть с успехом использована для коррекции ADHD синдрома у детей. Такие клинические наблюдения уже имеются.

    Принцип безопасности, надежности и эффективности будет неуклонно соблюдаться при дальнейшем совершенствовании этой Программы, где наряду с медикаментозными препаратами планируется использовать и немедикаментозные средства в их «патогенетическом единстве» корригирующего воздействия на головной мозг детей, имеющих ADHD синдром.

    Литература:

    Lewis Mehl-Madrona, M.D. Ph.D. (2001). Treatments for ADHD: Alternative and Innovative Therapies for Attention-Deficit Hyperactivity Disorder.

    Lewis Mehl-Madrona, M.D. Ph.D. (2001). Treatments for ADHD: Pharmaceutical Medications.

    Lewis Mehl-Madrona, M.D. Ph.D. (2001). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children: theories about the causes of ADHD and alternative treatments for ADD.

    Авторы: В. Г. Малышев, О. Р. Корлюгов