Владимир Пугач

Сайт психолога Владимира Пýгача

Наша миссия — одарённые и особо одарённые дети.

Наша специализация — коррекция нарушений внимания, чтения и письма.

Справочные данные по СДВГ, позиция европейских специалистов

Дефицит внимания с гиперактивностью (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD), [или в России — Синдром дефицита внимания с гиперактивностью или без таковой (СДВГ; СДВ)], — относительно распространенная эмоциональная исключительность, которая тесно связана с неспособностью к научению. Фактически, у многих детей, страдающих от одного из этих состояний, также проявляются симптомы другого (Korkman & Pesonen, 1994). Посмотрите на эту проблему глазами западных специалистов с нашими комментариями.

 

Распространёность СДВГ (ADHD)

Оценки ADHD сильно варьируются в зависимости от используемых критериев, а также от того, основан ли диагноз на наблюдениях учителей, родителей или тех и других (Cohen. Riccio & Gonzalez, 1994). Один опрос 14229 учеников в одном из школьных округов идентифицировал 136 детей с ADHD — чуть менее 1% (Reid et. al., 1994). Согласно другой оценке, в США от ADHD или ADD (дефицит внимания без гиперактивности) лечатся целых 5 млн. детей (Widener, 1998). Многие полагают, что это состояние диагностируется необоснованно часто (Oxford, 1998)2.

 

Симптомы и диагноз

Необоснованный диагноз вполне может быть следствием наиболее явных особенностей ADHD: общей активности, избыточной для ребенка данного возраста (часто принимающей форму непрерывного и бессмысленного лазанья, ползанья или беготни); трудностей с устойчивостью внимания и очевидной забывчивости; импульсивности (тенденции бурно реагировать на происходящее, трудностей с соблюдением очередности и низкой толерантности к фрустрации).

Диагноз ADHD часто неправильно ставится родителями и учителями, имеющими дело с беспокойными детьми. Детьми, которым трудно выполнять спокойно задание, что иногда требуют взрослые, и у этих детей, соответственно, часто возникают проблемы с дисциплиной. Но, как замечают Керби и Керби (Kirby & Kirby, 1994), деструктивное поведение ребенка с ADHD бывает обычно непреднамеренным. И если бы административные органы полагались главным образом на суждения родителей и учителей, слишком много детей было бы отнесено к тем, кто страдает ADHD.

Если быть точным, дефицит внимания с гиперактивностью, как это определяется Американской психиатрической ассоциацией (1994). проявляется до 7-летнего возраста, что позволяет отличить его от расстройств, которые могут являться следствием стрессовых событий или болезни. Диагностика этого расстройства также требует наличия пяти критериев, представленных в табл. 9.4.

В настоящее время появились некоторые сомнения, целесообразно и правильно ли оговаривать, что симптомы ADHD должны обнаружить себя к 7-летнему возрасту. Имеются как многочисленные факты наличия ADHD у взрослых, так и данные о том, что не у всех людей с ADHD симптомы появляются до 7-летнего возраста (Barkley & Biederman, 1997; Applegate et al., 1997).

 

Причины

Причины ADHD неясны3, хотя тот факт, что мужчины страдают гиперактивностью на 80-90% чаще, чем женщины, показывает, что это нарушение, по крайней мере, частично генетически обусловлено (Wolraich & Baumgaertel, 1997). Данные также свидетельствуют, что иногда это вызывается дисфункцией центральной нервной системы (Ward, 1994). В этом случае ADHD может являться одной из проблем созревания. Уровень активности гиперактивных детей часто подобен уровню активности детей 4-5 лет [то есть — отставание в развитии — Прим. наше], и, кроме того, у многих гиперактивных детей — хотя и не у всех — симптомы, по-видимому, исчезают после подросткового возраста (Henker & Whalen, 1989)4. Однако, как мы видели, это расстройство также возникает и у взрослых (Barkley & Biederman, 1998).

Другие объяснения гиперактивности иногда связаны с неврологическими нарушениями, повреждением мозга и диетическими или витаминозными причинами. Однако данные в пользу какой-либо из этих причин скудны (Erickson, 1992). Есть также подозрение, что от 5 до 10% гиперактивных детей плохо реагируют на определенные пищевые красящие добавки, и что этим детям, следовательно, можно помочь диетическими средствами (Ross, 1980).

 

Коррекция ADHD

Наиболее распространенный вид коррекции дефицита внимания с гиперактивностью предполагает использование стимулирующих лекарств, таких как декстроамфетамин (декседрин) и метилфенидат (риталин) (Heiligenstein & Anders, 1997). Это может показаться странным, так как стимуляторы обычно повышают активность, а дети с ADHD уже страдают от избыточной активности. Однако эти лекарства, по-видимому, оказывают на детей то, что называют парадоксальным эффектом. То есть они, видимо, действуют успокаивающе, а не возбуждающе. Некоторые данные позволяют предположить, что эти лекарства вдвое эффективнее, чем модификация поведения (прежде всего использование вознаграждений) для коррекции проблемного поведения многих детей с ADHD и для повышения их академической успеваемости (Pelham et al., 1993).

Использование стимуляторов для коррекции ADHD часто является профилактикой непрерывного снижения успеваемости в школе (Busch, 1993) и повышает управляемость детей с ADHD, но оно все-таки остается сомнительным методом коррекции. Эти лекарства могут также давать негативные побочные эффекты, такие как потеря в весе, задержка роста и перемены настроения. Однако подобные негативные эффекты редки, если ребенку поставлен правильный диагноз (Guffey, 1991).

Парадоксальный эффект — буквально вызывающий удивление или противоречивый эффект5. Это выражение используется для описания явно успокаивающего воздействия, которое некоторые стимуляторы (такие, как риталин6) оказывают на детей, страдающих от избыточной активности (гиперактивности).

Другая форма коррекции дефицита внимания предполагает использование компьютеризированной аппаратуры, которая отслеживает активность мозговых волн ребенка и выдает информацию о функционировании его мозга. Исследователи установили, что активность мозга этих детей заметно отличается от активности детей без дефицита внимания (см., например: Janzen et al., 1995). По-видимому, детей можно обучить изменению активности своих мозговых волн, чтобы она больше соответствовала норме. Обучение предполагает предоставление детям обратной связи — называемой обратной биологической или неврологической связью, — касающейся активности их мозга при выполнении некоторого задания. Эта процедура, которая отнимает много времени и требует дорогостоящего оборудования, по-прежнему является экспериментальной7, хотя и получены первые обнадеживающие результаты (Lubar et al., 1995).

Обратная биологическая связь — информация, которую мы получаем о своем биологическом функционировании. В данном случае этот термин относится к информации об активности нервной системы, которую испытуемые получают от подсоединенного к ним множества сенсорных датчиков или устройств, предназначенных для этой цели.

Обратная неврологическая связь — этот термин относится к предоставляемой испытуемым информации о функционировании их нервной системы. В отличие от обратной биологической связи, которая относится к биологическим системам, обратная неврологическая связь относится исключительно к информации, касающейся функционирования мозга (обратная ЭЭГ-связь).

 

Идентификация исключительных детей в классе

Легкую умственную недостаточность, неспособность к научению и эмоциональное беспокойство редко идентифицируют до того, как ребенок начинает ходить в школу. В идентификации каждого из этих проявлений исключительности, по-видимому, общими являются несколько стадий.

Первоначально эти дети начинают заниматься в школе как обычные ученики, но постепенно учителя осознают, что прогресс ребенка не позволяет перевести его в следующий класс. В этот момент можно направить ребенка для дальнейшей диагностики или его можно просто перевести в следующий класс ("социальное продвижение", отражающее нежелание школ отделять ребенка от своих сверстников).

Линч с коллегами (Lynch et al., 1978) дает ряд рекомендаций, помогающих учителям на ранних стадиях.

 

Критерии DSM — IV для диагностики дефицита внимания с гиперактивностью

A. Должны присутствовать симптомы из группы 1 или 2.

  1. Шесть (или более) из нижеследующих симптомов невнимательности сохраняются на протяжении, по меньшей мере, шести месяцев в такой степени, которая мешает адаптации и не соответствует уровню развития:
    • Ребенок часто не способен уделить пристальное внимание деталям, или допускает небрежности и ошибки в школьных заданиях, работе или других видах деятельности.
    • Часто испытывает трудности с сохранением внимания при выполнении заданий или в игровой деятельности.
    • Часто не слушает, когда обращаются непосредственно к нему.
    • Часто не способен уследить за объяснениями или не способен завершить школьные задания, повседневную работу, или выполнение обязанностей на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять объяснения).
    • Часто испытывает трудности с организацией заданий и деятельности.
    • Часто избегает участия в выполнении заданий, которые требуют длительных умственных усилий (таких, как школьные или домашние задания).
    • Часто теряет предметы, необходимые для выполнения заданий или деятельности (например, игрушки, домашние задания, карандаши, книги или инструменты).
    • Легко отвлекается посторонними внешними стимулами, 
    • Часто рассеян во время повседневной деятельности.
  2. Шесть (или более) из нижеследующих симптомов гиперактивности-импульсивности сохраняются на протяжении, по меньшей мере, шести месяцев в такой степени, которая мешает адаптации и не соответствует уровню развития.
  3. Гиперактивность
    • Часто совершает судорожные движения руками или ногами, или вертится на месте.
    • Часто оставляет свое место в классе или при других ситуациях, в которых необходимо находиться в сидячем положении.
    • Часто бегает туда-сюда или постоянно на что-нибудь залезает в ситуациях, в которых такое поведение является неподобающим (у подростков или взрослых такое поведение ограничено субъективным ощущением беспокойства).
    • Часто испытывает трудности при игре или спокойном участии в какой-либо деятельности на досуге.
    • Часто находится в постоянном движении или ведет себя как "заводной",
    • Часто слишком много разговаривает.

    Импульсивность

    • Часто выпаливает ответ, прежде чем был полностью задан вопрос.
    • Часто испытывает трудности с ожиданием своей очереди.
    • Часто прерывает других или вмешивается в их действия (например, в разговоры или игры).

B. Некоторые симптомы гиперактивности, импульсивности или невнимательности, которые вызвали нарушение, присутствовали до 7-летнего возраста.

C. Определенное нарушение, вызванное симптомами, присутствует в двух или более условиях (например, в школе [или на работе] и дома).

D. Должны быть явные признаки клинически значимого нарушения в социальной, академической или профессиональной сфере.

E. Симптомы не вызваны исключительно каким-то обширным онтогенетическим заболеванием, шизофренией или другим психотическим расстройством и их нельзя объяснить более исчерпывающе другим психическим расстройством (например, расстройством настроения, тревожным расстройством, диссоциативным расстройством или расстройством личности).

Источник: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) DSM-IV (p. 83-85), 1994. c American Psychiatric Association. Reprinted with permission.


1 Справка, полезная для психолога, педиатра, детского невропатолога.

2 Однако любой учитель начальных классов подтвердит вам то, что в России сегодня в каждом классе в среднем 5 и более гиперактивных детей. И, дополнительно, 7-8 и более — с трудом обучаются чтению. Тем не менее, действительно, при массовом скрининговом исследова-нии, процент детей с СНВГ составил 15,3% от популяции. (Примеч. — Владимир Пугач).

3 По нашим данным, это сочетание комплекса этиологических факторов: экологические загрязне-ние окружающей среды, перинатальные энцефалопатии, дислокация шейного отдела позвоночни-ка в процессе родов, нарушение кровотока в ЦНС и, соответственно, неравномерное, мозаичное развитие отделов головного мозга, и другие факторы.

4 Действительно, по нашим данным, у 2/3 детей с СНВГ симптомы исчезают самостоятельно в10-14 лет. Однако к этому времени ребёнок испытывает стойкое отвращение к чтению, и к обучению в школе вообще.

5 В России это квалифицируется как "парабиоз Введенского". Различают: парадоксальную (стимуляторы действуют как успокаивающие), ультрапарадоксальную и уравнительную фазы (стадия истощения, когда стимуляторы и успокаивающие одинаково неэффективны) — реакции нервной системы ребёнка.

6 Препараты этой группы были запрещены к использованию в США с 1 января 2003 по январь 2006 года.

7 В России этим занимается Институт Мозга, г. С-Петербург, очень интересные методики и приборы.

Источник: Дефицит внимания с гиперактивностью Лефрансуа Ге. Прикладная педагогическая психология. Спб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2003. — 416с. Проект "Главный учебник" Часть 4.Педагогика и индивидуальное развитие. Глава 9. Учащиеся с особыми потребностми. С. 268-270.